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21 de Junho de 2021

Meu Plano de Saúde se negou a fornecer o serviço de Home Care para meu parente.

O que devo fazer?

CF Andrade Advogado, Advogado
Publicado por CF Andrade Advogado
ano passado


A internação domiciliar, também conhecida como Home Care, visa evitar a manutenção do paciente em ambiente hospitalar e consiste em tratamento que inclui equipe técnica especializada por meio de enfermeiros por 24 horas, nutricionista, fornecimento de medicamentos, fraldas, cama hospitalar, aparelhos de oxigênio, sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, alimentação via enteral, além de visitas regulares de médico assistente.

Para o paciente que se encontra hospitalizado por prolongado tempo, sem acesso a uma janela e ar fresco, sem saber se é dia ou noite, tendo que ficar a escutar uma sinfonia incessante de sons de aparelhos, com restrição de visita aos seus familiares, é bastante penoso e gera abalos psicológicos.

Por outro lado, o serviço de Home Care é um tratamento humanizado junto da família e no lar do paciente, o que aumenta as chances e o diminui o tempo de recuperação, evitando riscos de reinternações e de se contrair infecções hospitalares.

A negativa das operadoras em fornecer tal serviço na forma prescrita pelo Médico Assistente, além de manter o paciente exposto a desnecessário risco de infecção hospitalar, ainda impede a progressão de cura e melhora da sua saúde.

Infelizmente é muito frequente as operadoras de planos de saúde se negarem a custear o Home Care, alegando que não há previsão em contrato ou que não constaria no rol de procedimentos da ANS.

O que diz a Justiça?

Para sorte dos usuários de planos de saúde, a Justiça vem decidindo que a internação domiciliar (Home Care) é a continuidade do tratamento hospitalar e que, portanto, deve ser custeada pelas operadoras.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consolidado no Recurso Especial nº 1.537.301-RJ a operadora do plano, será obrigada a custear o Home Care, em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que haja:

(i) condições estruturais da residência;

(ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente;

(iii) indicação do médico assistente;

(iv) solicitação da família;

(v) concordância do paciente;

(vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Ok, mas o que devo fazer para conseguir uma liminar para autorização do Home Care?

Se você possuir relatório médico recomendando a remoção para o Home Care, indicando a necessidade e a negativa do plano de saúde, já é suficiente para entrar com uma ação judicial com um pedido de Liminar.

Normalmente, sendo caso de urgência ou risco de agravamento do quadro clínico, o Juiz decide sobre a liminar em até 48 horas e determina ao plano de saúde o custeio dos procedimentos negados, sob pena de pagar multa diária em favor do usuário.

A operadora pode ser condenada a me pagar danos morais? Por quê?

Quem precisa de remoção para internação domiciliar por expressa prescrição médica, tem de ser rapidamente atendido, tanto para evitar uma infecção hospitalar, como também para aumentar suas chances de cura.

Não se pode aceitar que o plano de saúde dificulte ou atrase à internação domiciliar, sob argumentos já derrubados na Justiça, até porque a demora no início do tratamento pode agravar a doença ou diminuir as chances de sua cura, além de impor riscos desnecessários a já combalida saúde.

Portanto, gera-se violação à dignidade da pessoa humana, pois causa angustia, aflição afeta a honra e a integridade psicológica e física, causa angústia, frustração, inclusive nos membros da família.

Em razão disso, é comum a condenação em danos morais das operadoras dos planos de saúde.

Quero entrar com o processo! Quais documentos preciso apresentar?

Os documentos imprescindíveis para esta ação judicial são o relatório médico, justificando a necessidade da internação domiciliar e a resposta da operadora negando o custeio.

É importante contratar um advogado especializado no direito da saúde, o qual irá melhor orientar o cliente na defesa de seus direitos.

Tenho uma pergunta! Ok, deixe sua dúvida nos comentários e responderemos no mesmo dia.

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